Askep Diare pada Anak

A. Konsep Dasar Medik
1. Pengertian
Hipocrates mendefenisikan diare sebagai pengeluaran tinja yang tidak normal dan cair.
Diare adalah buang air besar yang tidak normal atau bentuk tinja yang encer dengan frekuensi lebih banyak dari biasanya. Neonatus dinyatakan diare bila frekuensi buang air besar sudah lebih dari empat kali, sedangkan untuk bayi berumur lebih dari satu bulan dan anak, bila frekuensinya lebih dari tiga kali (Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak, 1998).
Diare adalah keadaan frekwensi buang air besar lebih dari empat kali pada bayi dan lebih tiga kali pada anak ; konsistensi faeces encer, dapat berwarna hijau, atau dapat pula bercampur lendir dan darah atau lendir saja (Ngastiyah, 1997).
Diare adalah defekasi yang tidak normal baik frekuensi maupun konsistensinya, diare lebih dari tiga kali sehari (Mansjoer Arief, dkk, 2000).
Dari beberapa uraian diatas, penulis mengambil kesimpulan bahwa “Diare adalah buang air besar (BAB) yang tidak normal, berbentuk tinja cair disertai lendir atau darah atau lendir saja, frekuensi lebih tiga kali pada bayi dan lebih empat kali pada neonatus.
2. Etiologi
Adapun penyebab diare (Ngastiyah, (1997), dapat dibagi dalam beberapa faktor :
a). Faktor infeksi
1). Infeksi enteral
Infeksi saluran pencernaan makanan yang merupakan penyebab utama diare pada anak, meliputi infeksi enteral sebagai berikut :
a.) Infeksi bakteri : Vibrio, E. Coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas.
b.) Infeksi virus ; Enterovirus (Virus Echo, Cosakie, Poliomyelitis, Adenovirus, Rotatovirus, Astrovirus).
c.) Infeksi parasit ; Cacing (Ascaris, Trichuris, Oxyuris Strongiloideus). Protozoa (Entamoeba histolitica, Giardia Lamblia, Trichomonas Honimis), Jamur : Candida Albicans.

2). Infeksi parenteral
Infeksi diluar alat pencernaan, seperti otitis media akut (OMA), tonsilitis/tonsilofaringitis, Bronkopneumonia, Ensefalitis, Keadaan ini terdapat pada bayi dan anak berumur dibawah 2 tahun.
b). Faktor malabsorbsi
1). Malabsorbsi karbohidrat; disakarida (intoleransi laktosa, maltosa, dan sukrosa). Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering intoleransi laktosa.
2). Malabsorbsi lemak
3). Malabsorbsi protein
c). Faktor makanan ; makanan beracun, basi, alergi makanan.
d). Faktor psikologi : rasa takut/cemas.

3. Patofisiologi
Sebagai akibat diare baik akut maupun kronik akan terjadi :
a). Kehilangan cairan dan elektrolit (terjadi dehidrasi) yang mengakibatkan gangguan keseimbangan asam basa (asidosis metabolik, hipokalemia)
b). Gangguan keseimbangan asam basah (metabolik asidosis).
c). Hypoglikemia.
d). Gangguan gizi.
e). Gangguan sirkulasi (Suharyono, dkk, 1999).

4. Gambaran klinik
Mula-mula bayi dan anak menjadi cengeng, gelisah, suhu tubuh biasanya meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada kemudian timbul diare. Tinja cair dan mungkin disertai darah dan lendir . Warna tinja lama kelamaan menjadi kehijau-hijauan karena bercampur dengan empedu.anus dan daerah sekitarnya lecet karena seringnya defekasi dan tinja makin lama makin asam sebagai akibat makin banyaknya asam laktat yang berasal dari laktosa yang tidak dapat dibasorbsi khusus selama diare. Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare dan dapat disebabkan oleh lambung yang turut meradang atau akibat gangguan asam basa dan elektrolit. Bila penderita telah kehilangan banyak cairan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi mulai tampak. Berat badan turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun-ubun besar menjadi cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering.
Berdasarkan banyaknya cairan yang hilang dapat dibagi menjadi dehidrasi ringan sedang dan berat.
Dibawah ini cara menentukan tingkatan dehidrasi, menurut WHO derajat dehidrasi dibagi menjadi 3 (tiga) yaitu :
a. Dehidrasi ringan : BB turun  5%
b. Dehidrasi sedang : BB turun 8 %
c. Dehidrasi berat : BB turun > 10 %

5. Komplikasi
Akibat diare, kehilangan cairan dan elektrolit secara mendadak dapat terjadi berbagai komplikasi sebagai berikut:
a). Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, perubahan EKG).
b). Renjatan hipovolemik.
c). Hipokalemia (hipotoni otot, lemah, bradikardi, perubahan EKG).
d). Hipoglikemia.
e). Intolerance sekunder akibat kerusakan vili mukosa usus dan defesiensi enzim laktase.
f). Kejang terjadi pada dehidrasi hipertonik.
g). Malnutrisi energi protein akibat muntah dan diare jika lama atau kronik.

6. Pencegahan
Mengingat bahwa penularan penyakit ini melalui 4 F “Finger, Feces, Food, dan Fly”, maka penyuluhan yang penting adalah :
a). Kebersihan perorangan pada anak, mencuci tangan sebelum makan dan setiap habis bermain memakai alas kaki jika bermain di tanah.
b). Membiasakan anak buang air besar di jamban dan jamban harus selalu bersih agar tidak ada lalat.
c). Kebersihan lingkungan untuk menghindarkan adanya lalat.
d). Makanan harus selalu tertutup.
e). Kepada anak yang sudah dapat membeli makanan sendiri agar diajarkan untuk tidak membeli makanan yang dijajakan terbuka.
f). Air minum harus selalu dimasak. Bila sedang berjangkit penyakit diare selain air harus yang bersih juga perlu dimasak mendidih lebih lama.
(Ngastiyah, 1997).

7. Penanganan
Dasar pengobatan diare :
a). Pemberian cairan : jenis cairan, cairan peroral, cairan parenteral.
b). Dietetik (cara pemberian makanan).
c). Pemberian obat-obatan.
1). Pemberian cairan pada pasien diare dengan memperhatikan derajat dehidrasinya dan keadaan umum klien.
a.) Cairan peroral : Diare dengan dehidrasi ringan, sedang.
Pada pasien dengan dehidrasi ringan dan sedang cairan diberikan peroral berupa cairan yang berisikan NaCl dan NaHCO3, KCl dan glukosa. Untuk diare akut dan kolera pada anak diatas umur 6 bulan kadar natrium 90 mEq/L. pada anak dibawah umur 6 bulan dengan dehidrasi ringan/sedang kadar natrium 50 –60 mEq/L. formula lengkap sering disebut oralit. Cairan sederhana yang dapat dibuat sendiri (Formula tidak lengkap) hanya mengandung garam dan gula (NaCl dan sukrosa), atau air tajin yang diberi garam dan gula, untuk pengobatan sementara dirumah sebelum dibawa berobat ke rumah sakit/pelayanan kesehatan untuk mencegah dehidrasi lebih jauh.

b.) Cairan parenteral
Sebenarnya ada beberapa jenis cairan yang diperlukan sesuai dengan kebutuhan pasien misalnya untuk bayi atau pasien yang MEP.
Tetapi semuanya itu tergantung tersedianya cairan setempat. Pada umumnya cairan Ringer Laktat selalu tersedia di fasilitas kesehatan dimana saja. Mengenai pemberian cairan seberapa banyak yang diberikan bergantung dari berat ringannya dehidrasi yang diperhitungkan dengan kehilangan cairan sesuai dengan umur dan berat badannya.
Cara memberikan cairan :
(1.) Belum ada dehidrasi
• Peroral sampai anak masih mau minum atau 1 gelas setiap defekasi.
(2.) Dehidrasi ringan
• 1 jam pertama : 25-50 ml/kg BB peroral
• selanjutnya : 125 ml/kg ad. Libitum.
(3.) Dehidrasi sedang
• 1 jam pertama : 50-100 ml/kg peroral/intra gastric (sonde).
• Selanjutnya : 125 ml/kg BB/hari ad. Libitum.
(4.) Dehidrasi berat
• Untuk anak berumur 1 bulan sampai 2 tahun, BB : 3-10 kg 1 jam pertama : 40 ml/kg BB/jam = 10 tetes/kg BB/menit. (set infus berukuran 1 ml = 15 tetes) atau 13 tetes//kg BB/menit (set infus 1 ml = 20 tetes).
7 jam berikutnya : ml/kg BB/jam = 3 tetes/kg BB/menit (set infus 1 ml = 15 tetes) atau 4 tetes/kg/menit (set infus 1 ml = 20 tetes). 16 jam berikutnya : 125 ml/kg BB oralit peroral atau intragastrik.
• Untuk anak umur 2-5 tahun dengan berat badan 10-15 kg.
1 jam pertama : 30 ml/kg BB/jam atau 18 tetes/kg BB/menit (1 ml = 15 tetes) atau 10 tetes/kg BB/menit (1 ml = 20 tetes).
16 jam berikutnya 125 ml/kg BB oralit peroral atau intragastrik, bila anak tidak tidak mau minum dapat diteruskan dengan DG aa intra vena 2 tetes/kg BB/menit (1 ml = 15 tetes) atau 3 tetes/kg BB/menit (1 ml = 20 tetes)
• Untuk anak umur 5-10 tahun dengan berat badan 15-25 kg.
1 jam pertama : 20 tetes /kg BB/jam atau 5 tetes/kg BB/menit (1 ml = 15 tetes) atau 7 tetes/kg BB/menit (1 ml = 20 tetes).
7 jam berikut : 10 ml/kg BB/ jam atau 2 ½ tetes/kg BB/menit (1 ml = 15 tetes) atau 3 tetes/kg BB/menit (1 ml = 20 tetes).
16 jam berikutnya 105 ml/kg BB oralit peroral atau bila anak tidak mau minum dapat diberikan DG aa intravena 1 tetes/kg BB/menit.(1 ml = 15 tetes) atau 1 ½ tetes/kg BB/menit ( 1 ml = 20 tetes).
• Untuk bayi yang baru lahir neonatus dengan BB : 2-3 kg.
Kebutuhan cairan : 125 ml + 100 ml + 25 ml = 250 ml/kg BB/24 jam.
Jenis cairan, cairan 4 : 1 (4 bagian gukosa 5 % + 1 bagian NaHCO3 1 ½ %)
4 jam pertama : 25 ml/kg BB/jam atau 6 tetes/kg BB/menit (1 ml = 15 tetes) atau 8 tetes/kg BB/menit (1 ml = 20 tetes).
20 jam berikutnya 150 ml/kg BB/20 jam atau 2 tetes/kg BB/menit (1 ml = 15 tetes) atau 2 ½ tetes/kg BB/menit (1 ml = 20 tetes).
• Untuk BBLR dengan berat badan kurang 2 kg kebutuhan cairan : 250 ml/kg BB/24 jam.
Jenis cairan : 4 : 1
• Kecepatan cairan : sama dengan pada bayi baru lahir.
• Cairan untuk MEP sedang dan berat dengan dehidrasi berat.
Misalnya anak umur 1 bulan - 2 tahun dengan berat badan 3–10 kg.
Jenis cairan DG aa dan jumlah cairan 250 ml/kg BB/24 jam.
Kecepatan :
4 jam pertama : 60 ml/kg BB/jam atau 15 ml/kg BB/jam atau 4 tetes/kg BB/menit (1 ml = 15 tetes) atau 5 tetes/kg BB/menit (1 ml = 20 tetes).

2). Penanganan dietetik
Untuk anak di bawah satu tahun dan anak di atas satu tahun dengan berat badan kurang dari 7 kg jenis makanannya :
a.) Susu (ASI atau susu formula yang rendah laktosa, dan rendah asam lemak tidak jenuh, misalnya LLM, Elmiron).
b.) Makanan setengah padat (bubur) atau makanan padat (nasi tim) bila anak tidak mau minum susu.
c.) Susu khusus yang disesuaikan dengan kelainan yang ditemukan misalnya susu rendah laktosa atau asam lemak yang berantai sedang atau tidak jenuh.
3). Pemberian obat-obatan
Prinsip pengobatan diare adalah menggunakan cairan yang hilang melalui tinja atau dengan muntah dengan cairan yang mengandung elektrolit dan glukosa.
a.) Obat anti sekresi.
(1.) Asetosal, dosis 25 mg/tahun dengan dosis minimum 30 mg.
(2.) Klorpromasin, dosis 0,5-1 mg/kg BB/hari.
b.) Obat antibiotik, diberikan bila perlu saja dan sudah ada penyakit yang jelas.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
Asuhan keperawatan dilakukan dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan untuk meningkatkan, mencegah, dan memulihkan kesehatan melalui empat tahap proses keperawatan yang terdiri dari : pengkajian, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi yang masing-masing berkesinambungan serta memerlukan kecakapan keterampilan profesional tenaga keperawatan.
1. Pengkajian data
Pengkajian merupakan tahap awal dan merupakan dasar proses keperawatan, diperlukan pengkajian yang cermat untuk masalah klien. agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan sangat tergantung pada kecermatan dan ketelitian dalam tahap pengkajian.
Tahap pengkajian terdiri dari empat tahapan yaitu : a. pengumpulan data, b. klasifikasi data, c. analisa data, d. rumusan diagnosa keperawatan.
Data yang perlu dikumpulkan pada anak dengan diare adalah sebagai berikut :
a. Pengumpulan data (Talbot. Laura, 1997).
1.) Keluhan utama dan riwayat keluhan utama.
2.) Riwayat kesehatan sekarang : keadaan umum, kesadaran, tanda vital.
3.) Riwayat kesehatan yang lalu.
- Riwayat pertumbuhan dan perkembangan.
- Riwayat nutrisi dan riwayat pemberian imunisasi.
4.) Kebutuhan dasar
a). Nutrisi
- Kebiasaan : pola makan, frekuensi, jenis.
- Perubahan setelah di rumah sakit
b). Istirahat / tidur
- Kebiasaan : waktu tidur malam, tidur siang
- Perubahan setelah sakit
c). Hygiene
- Kebiasaan : Mandi, cuci rambut, gosok gigi.
- Perubahan setelah sakit
d). Eliminasi
• BAK
- Kebiasaan : frekuensi, warna, bau.
- Perubahan setelah sakit
• BAB
- Kebiasaan : frekuensi, warna, konsistensi.
- Perubahan setelah sakit.
b. Pemeriksaan fisik
a). Keadaan umum : Tingkat kesadaran, rewel atau tidak, lemah/tidak.
b). Tanda-tanda vital : Tensi, nadi, suhu, pernafasan.
c). Kepala/wajah
1). Ubun-ubun cekung/tidak menutup atau belum
2). Mata cekung/tidak
3). Selaput lendir mulut kering atau tidak

d). Sistem pernafasan
1). Frekuensi pernafasan
e). Sistem kardiovaskuler
1). Denyut nadi
2). Bunyi jantung I/II
3). Suhu badan
4). Tekanan darah
f). Sistem pencernaan
1). Persitaltik usus
2). Mual, muntah
g). Sistem muskuloskeletal
1). Ekstremitas atas/bawah : keadaan akral, capillary revill, kekuatan otot, kemampuan gerak sendi (ROM).
h). Genitalia dan anus
1). Genitalia
- Apakah ada kelainan atau tidak
2). Anus
- Keadaan kulit pada sekitar anus : kemerahan/lecet
i). Sistem integumen
1). Turgor kulit
2). Warna kulit
3). Keadaan kulit pada bokong
j). Status sosial
1). Keadaan rumah dan lingkungan
2). Status rumah
3). Kebanjiran tidak pada musim hujan.
4). Jumlah serumah
k). Keadaan psikologis orang tua
1). Tingkat pengetahuan orang tua
2). Alasan orang tua membawa anaknya ke rumah sakit
3). Perasaan orang tua terhadap keadaan anaknya.
4). Harapan orang tua/keluarga terhadap keadaan anaknya.
5). Informasi yang telah diterima/didapatkan oleh orang tua/keluarga tentang penyakit anaknya.
l). Pemeriksaan penunjang
Untuk kasus diare biasanya dilakukan pemeriksaan penunjang :
1). Usapan dubur, untuk biakan kuman, biasanya ditemukan E. Coli, Shygella, selain biakan kuman usapan dubur berfungsi untuk mendeteksi apakah klien ada intoleransi terhadap makanan lemak atau karbohidrat.
2). Pemeriksaan darah rutin : Hb, leukosit, eritrosit, trombosit, biasanya terjadi leukositosis bila diare disebabkan infeksi kuman.
3). Analisa gas darah untuk mengetahui tingkan asidosis akibat dehidrasi.
4). Kimia darah : untuk mengetahui tingkat elektrolit dalam darah, biasanya kalium dan natrium di bawah normal.
5). Pemeriksaan urinalisa : kepekatan dan berat jenis urine, meningkat 1,025.
6). Pemeriksaan EKG.
c. Klasifikasi data
Setelah data dikumpulkan, langkah selanjutnya adalah pengklasifikasian data yang didapatkan, ke dalam data subyektif dan data obyektif.
d. Analisa data
Dengan melihat data subyektif dan data obyektif dapat menentukan permasalahan yang dihadapi oleh klien dan dengan memperhatikan patofisiologi mengenai penyebab dari penyakit diare sampai permasalahannya tersebut.
e. Rumusan diagnosa keperawatan
Adapun kemungkinan diagnosa keperawatan pada klien diare, baik aktual maupun potensial adalah sebagai berikut :
1.) Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan diare.
2.) Perubahan ketidaknyamanan yang berhubungan dengan kram abdomen, diare dan muntah terhadap dilatasi vaskuler.
3.) Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang tidak adekuat dan output yang berlebihan.
4.) Gangguan integritas kulit berhubungan dengan diare berlebihan.
5.) Kecemasan keluarga berhubungan dengan perubahan status kesehatan anaknya.
6.) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh.

2. Perencanaan tindakan keperawatan/intervensi.
Adapun rencana keperawatan pada diare dengan dehidrasi sedang, berat adalah sebagai berikut :
a). Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan diare.
• Tujuan :
Status cairan kembali batas normal, dengan kriteria : nilai elektrolit dalam batas normal, tidak ada penurunan berat badan, menyangkut kelemahan, tidak ada diare, kulit kenyal.
• Intervensi
1.) Pantau tanda dan gejala dehidrasi.
a.) Kulit dan membran mukosa kering.
b.) Kenaikan berat jenis urine.
c.) Haus.
2.) Pantau masukan dan haluaran dengan cermat.
3.) Pantau ketidakseimbangan cairan.
4.) Hindari pengukuran suhu perektal atau memasukkan apapun kerektal.
5.) Berikan cairan sering dan dalam jumlah kecil untuk mendorong urinasi terjadi setiap 2 jam.
a.) Air daging.
b.) Minuman ringan bikarbonat.
c.) Minuman suplemen elektrolit.
d.) Jus apel.
6.) Berikan obat anti emetik parenteral sesuai pesanan.
7.) Timbang berat badan klien tiap hari.

b). Perubahan ketidaknyamanan yang berhubungan dengan kram abdomen, diare dan muntah terhadap dilatasi vaskuler dan hiperperistaltik.

• Tujuan :
Rasa nyaman terpenuhi dengan kriteria :
1). Perut teraba lemah.
2). Peristaltik usus normal (5 – 16 x/menit).
3). Tidak ada mual dan muntah.
• Intervensi :
1.) Dorong klien untuk berbaring dalam posisi terlentang dengan bantalan penghangat di atas abdomen.
2.) Dorong masukan jumlah kecil dan sering dari cairan (misal : teh encer, air jahe, agar-agar, air) 30 – 60 ml setiap ½ - 1 jam.
3.) Instruksikan klien untuk tidak mengkonsumsi :
a.) Cairan panas atau dingin.
b.) Makanan yang mengandung lemak atau serabut (susu, buah).
c.) Kafein/makanan pedis.
4.) Lindungi area perianal dan iritasi.

c). Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang tidak adekuat dan output yang berlebihan.
• Tujuan :
Kebutuhan nutrisi cukup, dengan kriteria BB naik, anak mau makan.
• Intervensi :
1.) Beri susu rendah laktosa penuh.
Rasional :
Gizi yang baik pada anak ditunjukkan naiknya berat badan.
2.) Beri HE tentang manfaat gizi seimbang.
3.) Kolaborasi pemberian obat roborantia.

d). Gangguan integritas kulit berhubungan dengan diare.
• Tujuan :
Kulit perineal mengalami pemulihan gizi dengan kriteria warna kulit perineal sama dengan warna sekitarnya dan tidak terjadi lecet serta kemerahan.
• Intervensi :
1.) Intruksikan keluarga klien untuk membersihkan area perineal dengan air hangat setiap defekasi.
2.) Keringkan area perineal kemudian usap dengan tissu, berikan pelindung kulit (salep, krim desitin) pada daerah perineal.
3.) Instruksikan pada keluarga klien untuk menggunakan pakaian dari bahan katun bukan nilon.
4.) Hindari pemberian bedak pada area perineal.

e). Kecemasan keluarga berhubungan dengan ancaman terhadap perubahan status kesehatan anak.
• Tujuan :
Kecemasan berkurang dengan kriteria : ada pemahaman keluarga terhadap penyakit klien, wajah tampak tenang.
• Intervensi :
1.) Beri kesempatan keluarga untuk mengemukakan perasaannya.
2.) Gunakan pendekatan tenang, menenangkan bila memberi informasi. Beri dorongan untuk bertanya.
3.) Jelaskan semua tindakan yang diprogramkan dan pemeriksaan diagnostik.

f). Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh.
• Tujuan
Tidak ada manifestasi infeksi dengan kriteria ; suhu 37 0C, SDP 5000 – 10.000/mm3, jaringan perineal utuh.
• Intervensi :
1.) Pantau suhu tubuh tiap empat jam.
2.) Berikan antibiotik yang diprogramkan dan evaluasi keefektivannya
3.) Gunakan kewaspadaan umum tehnik mencuci tangan yang baik sebelum dan sesudah kontak dengan klien, dan bersihkan area peritoneal keseluruhan setelah toileting.