Askep DM pada BUMIL

DIABETES MELITUS PADA IBU HAMIL

I.    TINJAUAN TEORI

A.  Pengertian

Diabetes mellitus pada kehamilan adalah intoleransi karbohidrat ringan (toleransi glukosa terganggu) maupun berat (DM), terjadi atau diketahui pertama kali saat kehamilan berlangsung. Definisi ini mencakup pasien yang sudah mengidap DM (tetapi belum terdeteksi) yang baru diketahui saat kehamilan ini dan yang benar-benar menderita DM akibat hamil.

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tidak dapat mencapai janin sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin, disamping beberapa hormon lain : estrogen, steroid dan plasenta laktogen. Akibat lambatnya resopsi makanan maka terjadi hiperglikemi yang relatif lama dan ini menuntut kebutuhan insulin.

Diabetes mellitus dalam kehamilan menimbulkan banyak kesulitan,karena penyakit ini aka banyak menimbulkan perubahan-perubahan metabolic dan hormonal pada penderita yang juga dipengaruhi kehamilan, sebaliknya juga diabetes akan mempengaruhi kehamilan dengan prekuensi 0,3 - 0,7%

Kehamilan dengan diabetes mellitus menurut pyke ada tiga pengertian yaitu:

1.      Diabetes mellitus kelas satu yaitu gestasional diabetes dimana  diabetes timbul pada waktu hamil da menjelang setelah melahirkan

2.      Diabetes kelas dua yaitu  progestational diabetes dimana sejak sebelum hamil dan berlanjut  setelah hamil

3.      Diabetes kelas tiga yaitu:progestational diabetes yang disertai komplikasi penyulit  penyakitt pembuluh darah seperti retinopati dan kelainan pembuluh darah panggung.

B.  Etiologi

Penyakit gula dapat merupakan kelainan herediter dengan cara insufisiensi atau absennya insulin dalam sirkulasi darah, konsentrasi gula darah tinggi. Berkurangnya glikogenesis. Diabetes dalam kehamilan menimbulkan banyak kesulitan, penyakit ini akan menyebabkan perubahan-perubahan metabolik dan hormonal pada penderita yang juga dipengaruhi oleh kehamilan. Sebaliknya diabetes akan mempengaruhi kehamilan dan persalinan.

Factor Predisposisi :

Þ    Umur sudah mulai tua

Þ    Multiparitas

Þ    Penderita gemuk

Þ    Kelainan anak lebih besar dari 4000 g

Þ    Bersifat keturunan/ herediter

Þ    Pada pemeriksaan terdapat gula dalam urine

Þ    Riwayat kehamilan : Sering meninggal dalam rahim, Sering mengalami lahir mati, Sering mengalami keguguran

Þ    Glokusuria

C.  Patofisiologi

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolism endokrin dan karbohidrat yang menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan menyusui. Glukosa dapat berdifusi secara tepat melalui plasenta kepada janin bila kadar insulin ibu dalam batas normal , apabila terjadi DM maka Insulin ibu takdapat mencapai janin sehingga kadar gula dalam darah janin hampir menyerupai pada kadar gula darah ibu, selain dipengaruhi oleh insulin hal ini juga dapat dipengaruhi oleh beberapa hormone lainnya misalnya estrogen, steroid dan plasma laktogen. Akibat lambatnya reabsorbsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang relative lama dan ini menuntut kebutuhan insulin. Menjelang paterm kebutuhan insulin meningkat sehingga mencapai tiga kali dari normal. Hal ini disebabkan tekanan diabetik dalam kehamilan. Secara fisiologis telah terjadi resistensi insulin yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menajdi hipoglikemia. Yang menjadi masalah ialah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan peroduksi insulin, sehingga ia relative hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia. Resisten insulin juga disebabkan oleh adanya hormone estrogen, progesterone, kortisol, prolaktin dan plasenta laktogen. Hormone tersebut mempengaruhi afinitas insulin. Hal ini patut diperhitungkan dalam pengendalian diabetes mellitus.

D.  Klasifikasi Diabetes Melitus

1.     Klasifikasi menurut usia dan lama timbulnya

-          Kelas A  : GTT abnormal tidak ada gejala, glikemia diatur dengan diet tanpa pemberian insulin,tidak ada komplikasi lama dan timbulnya kapan saja

-          Kelas B : Timbulnya pada usia diatas 20thn,lamanya kurang dari 10 thn, tidak ada komplikasi

-          Kelas C: timbulnya pada usia diantara 10 sampai 19 tahun lamanya diantara 10 sampai 19 tahun tidak ada komplikasi

-          Kelas D: Timbul pada usia diatas 10 tahun,lamanya lebi dari 20 tahun,ditemui tanda angiopati,retiropati,pengapuran pembuluh darah tungkai /kaki.

-          Kelas E: Lama dan usia tinmbulnya kapan saja,anefropati.

-          Kelas H: Lama dan usia timbulnya kapan saja,adanya penyakitbjantung arteriosklerotik .

-          Kelas R : Lama dan usia timbulnya kapan saja, ada retinopati berat

-          Kelas RF : Lama dan usia timbulnya kapan saja ,ada retinopati dan nefropati

-          Kelas T : Lama dan usia timbulnya kapan saja,hamil setelah transplantasi ginjal

2.      Klasifikasi  menurut penggunaan insulin

-          Type I ( IDDM ) : DM yang bergantung pada insulin

-          Type II ( NIDDM ) : Orang tidak bergantung pada insulin, tetapi dapat diobati dengan insulin, muncul > 50 tahun.

-          Diabetes Laten/ gestasional : Subklinis atau diabetes hamil, uji toleransi gula tidak normal. Pengobatan tidak memerlukan insulin cukup dengan diit saja.

E.     Epidemiologi

Gangguan DM terjadi 2 % dari semua wanita hamil, kejadian meningkat sejalan dengan umur kehamilan, tetapi tidak merupakan kecenderungan orang dengan gangguan toleransi glokusa , 25% kemungkinan akan berkembang menjadi DM.

F.   Pengaruh Diabetes Melitus Terhadap Kehamilan

1.    Pengaruh kehamilan, persalinan dan nifas terhadap DM

-     Kehamilan dapat menyebabkan status pre diabetik menjadi manifes (diabetik)

-     DM akan menjadi lebih berat karena kehamilan

2.      Pengaruh penyakit gula terhadap kehamilan di antaranya adalah :

-     Abortus dan partus prematurus

-     Hidronion

-     Pre-eklamasi

-     Kesalahan letak jantung

-     Insufisiensi plasenta

3.      Pengaruh penyakit terhadap persalinan

-     Gangguan kontraksi otot rahim partus lama.

-     Janin besar sehingga harus dilakukan tindakan operasi.

-     Gangguan pembuluh darah plasenta sehingga terjadi asfiksia sampai dengan lahir mati

-     Perdarahan post partum karena gangguan kontraksi otot rahim.

-     Post partum mudah terjadi infeksi.

-     Bayi mengalami hypoglikemi post partum sehingga dapat menimbulkan kematian

4.      Pengaruh DM terhadap kala nifas

-     Kesembuhan luka terlambat dan cenderung infeksi mudah menyebar

-     Mudah terjadi infeksi post partum

5.      Pengaruh DM terhadap bayi

-     Abortus, prematur, > usia kandungan 36 minggu

-     Janin besar ( makrosomia )

-     Dapat terjadi cacat bawaan, potensial penyakit saraf dan jiwa

G.  Penatalaksanaan

Prinsipnya adalah mencapai sasaran normoglikemia, yaitu kadar glukosa darah puasa < 105 mg/dl, 2 jam sesudah makan < 120 mg/dl, dan kadar HbA1c<6%. Selain itu juga menjaga agar tidak ada episode hipoglikemia, tidak ada ketonuria, dan pertumbuhan fetus normal. Pantau kadar glukosa darah minimal 2 kali seminggu dan kadar Hb glikosila. Ajarka pasien memantau gula darah sendiri di rumah dan anjurkan untuk kontrol 2-4 minggu sekali bahkan lebih sering lagi saat mendekati persalinan. Obat hipoglikemik oral tidak dapat dipakai saat hamil dan menyusui mengingat efek teratogenitas dan dikeluarkan melalui ASI, kenaikan BB pada trimester I diusahakan sebesar 1-2,5 kg dan selanjutnya 0,5 kg /minggu, total kenaikan BB sekitar 10-12 kg.

Penatalaksanaan Obstetric :

Pantau ibu dan janin dengan mengukur TFU, mendengarkan DJJ, dan secara khusus memakai USG dan KTG. Lakukan penilaian setiap akhir minggu sejak usia kehamilan 36 minggu. Adanya makrosomia pertumbuhan janin terhambat dan gawat janin merupakan indikasi SC. Janin sehat dapat dilahirkan pada umur kehamilan cukup waktu (40-42 minggu) dengan persalinan biasa. Ibu hamil dengan DM tidak perlu dirawat bila keadaan diabetesnya terkendali baik, namun harus selalu diperhatikan gerak janin (normalnya >20 kali/12 jam). Bila diperlukan terminasi kehamilan, lakukan amniosentesis dahulu untuk memastikan kematangan  janin (bila UK <38 minggu). Kehamilan dengan DM yang berkomplikasi harus dirawat sejak UK 34 minggu dan baisanya memerlukan insulin.

H.  Pencegahan

1.     Primer           : untuk mengurangi obesitas dan BB.

2.     Sekunder      : deteksi dini, kontrol penyakit hipertensi, anti rokok, perawatan.

3.     Tersier :

Þ    Pendidikan tentang perawatan kaki, cegah ulserasi, gangren dan amputasi.

Þ    Pemeriksaan optalmologist

Þ    Albuminuria monitor penyakit ginjal

Þ    Kontrol hipertensi, status metabolic dan diet rendah protein

Þ    Pendidikan pasien tentang penggunaan medikasi untuk mengontrol medikasi

I.     Terapi

-          Insulin

-          Non insulin/ obat oral diabetik : Glukokortikoid, diuretic, dipenilhidonsion, Agen Beta Adrenergik Bloking, Agen Immunosupresive, diazoxida.

-          Penanggulangan obstetric : Jika diabetes lebih berat dan memerlukan insulin, sebaiknya kehamilan diakhiri dini ( dalam kehamilan 36 minggu)

-          Pada waktu mau tidur diberikan 25 mg karbohidrat untuk mencegah ketosis pada malam hari

II.     KONSEP ASUHAN KEPERWATAN

A.  Penkajian

a.    Sirkulasi

Pengisian kapiler ekstremitas menurun, denyut nadi melambat pada DM durasi lama, edema, peningkatan tekanan darah

b.    Eliminasi

Dapat mengalami riwayat pyelonefritis, infeksi saluran perkemihan, nekropati, poliuria.

c.    Makanan/ Cairan

Polidipsia, polifagia, mual muntah, obesitas, nyeri tekan abdomen, hipoglikemia, glikosuria.

d.   Keamanan

Integritas atau sensasi kulit lengan, paha, bokong dan abdomen dapat berubah karena injeksi insulin sering, kerusakan penglihatan,riwayat gejala infeksi dan budaya positif infeksi khususnya perkemihan.

e.    Seksualitas

Tinggi fundus uteri lebih tinggi atau lebih rendah dari normal terhadap usia gestasi, riwayat neonatus besar terhadap usia gestasi, hidramnion, anomali konginetal, lahir mati tanpa alasan yang  jelas.

f.     Interaksi sosial

Masalah sosial ekonomi dapat meningkatkan resiko komplikasi ketidakkuatan sistem pendukung yang bertangguang jawab membengaruhi kontrol diabetik.

g.    Penyuluhan atau pembelajaran

BB janin klien sangat mempengaruhi saat lahir kemungkinan 4 kg atau lebih

B. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan

1.    Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan:

-       Ketidak cukupan insulin ( penurunan ambilan dan penggunaan glokusa oleh jaringan mengakibatkan peningkatan metabolisme protein / lamak).

-       Penurunan masukan oral, anoreksia, mula, lambung penuh, nyeri abdomen, perubahan kesadaran.

-       Status hipermetabolisme. Pelepasan hormon stress misal ; epenipren, kortisol, dan hormon GH.

Kemungkinan dibuktikan dengan : Melaporkan pemasukan makanan tak adekuat, kurang nafsu makan, Penurunan BB ; kelemahan, kelelahan, tonus  buruk, diare.

Kroteria evaluasi :

-       Mencerna jumlah kalori / nutrisi yang tepat

-       Menunjukkan tingkat energi biasanya, mendemonstrasikan berat badan stabil atau penambahan ke arah rentang biasanya / yang diinginkan dengan nilai yang normal.

Intervensi Keperawatan :

-       Timbang berat badan saat kunjungan ANC

-       Kaji masukan kalori dan pola makan dalam 24 jam

-       Beri informasi tentang perubahan penatalaksanaan

-       Perhatikan adanya mual, muntah

-       Tinjau ulang pentingnya makanan teratur tiga kali sehari dengan gula rendah bila menggunakan insulin

2.    Kelelahan berhubungan dengan :

-       Penurunan produksi energi metabolic

-       Perubahan kimia darah ; insufisiensi insulin

-       Peningkatan kebutuhan energi : status hipermatabolik

Kemungkinan dibuktikan dengan : Kurang energi yang berlebihan, ketidakmampuan mempertahankan rutinitas biasanya, penurunan kinerja, kecenderungan untuk kecelakaan

Kriteria evaluasi :

-       Mengungkapkan peningkatan energy

-       Menunjukkan perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan.

Intervensi Keperawatan

-       Diskusikan dengan pasien kebutuhan akan aktivitas

-       Berikan aktivitas alternative dengan periode istirahat yang cukup/tanpa diganggu

-       Pantau nadi, frekuensi pernapasan dan tekanan darah sebelum/sesudah melakukan aktivitas

-       Diskusikan cara menghemat kalori selama mandi, berpindah tempat dan sebagainya

-       Tingkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan yang dapat ditoleransi

3.    Kekurangan volume cairan berhubungan dengan Diuresis osmotik dari hiperglikemia kehilangan gastrik berlebihan (diare, muntah), masukan dibatasi (mual, kacau mental)

Kemungkinan dibuktikan dengan : Peningkatan haluaran urine, urine kental/encer, kelemahan, haus, penurunan berat BB tiba-tiba, membran mukosa kering, turgor jelek, hipotensi, takikardi, pelambatan pengisin kapiler.

Kriteria evaluasi :

-       Mendemonstrasikan hidrasi adekuat dibuktikan dengan tanda vital stabil, nadi perifer dapat diraba, turgor kulit baik, haluaran urine tepat secara individu, dan kadar elektrolit dalam batas normal.

Intervensi Keperawatan

-       Kaji intensitas dari gejala seperti muntah, pengeluaran urine yang sangat berlebihan

-       Pantau tanda-tanda vital terutama pada purubahan TD ortostatik

-       Kaji pola napas seperti pernapasan Kussmaul atau pernapasan yang berbau keton

-       Kaji prekuensi dan kualitas pernapasan, penggunaan otot bantu pernapasan dan adanya periode apnea dan munculnya sianosis

-       Pantau suhu, warna kulit atau kelembabannya

-       Kaji nada perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membrane mukosa

-       Pantau masukan dan pengeluaran, catat berat jenis urine

-       Ukur berat badan setiap hari

-       Pertahankan untuk memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari dalam batas yang dapat ditoleransi jantung jika pemasukan cairan melalui oral sudah dapat diberikan

-       Tingkatkan lingkungan yang dapat menimbulkan rasa nyaman

-       Kaji adanya perubahan mental/sensori

-       Obserpasi adanya perasaan kelelahan yang meningkat, edema, peningkatan berat badan, nadi tidak teratur dan adanya distensi pada vaskuler

4.    Resiko cedera terhadap janin berhubungan dengan peningkatan kadar gula darah maternal, perubahan sirkulasi.

Kriteria Evaluasi :

-       Cedera terhadap janin tidak terjadi

Intervensi Keperawatan:

-       Kaji kontrol diabetik klien sebelum konsepsi

-       Kaji gerakan janin dan DJJ

-       Pantau tiap kunjungan

-       Kolaborasi : kaji Hemoglobin setiap 2 – 4 minggu

5.    Resiko tinggi cedera terhadap maternal berhubungan dengan perubahan kontrol diabetik, profil darah abnormal

Kriteria Evaluasi :

-       Cedera terhadap maternal tidak terjadi

Intervensi Keperawatan :

-       Perhatikan kadar gula darah dalam batas normal

-       Kaji perdarahan pervaginam dan nyeri tekan abdomen

-       Pantau terhadap tanda-tanda dan gejala persalinan preterm

-       Kolaborasi : pantau kadar glukosa serum.

6.    Kurang pengetahuan kondisi, prognosis dan tindakan keperawatan berhubungan dengan kurangnya informasi

Kemungkinan dibuktikan dengan : pertanyaan/meminta informasi, mengungkapkan masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, terjadinya komplikasi yang dapat dicegah.

Kriteria Evaluasi :

-       Pengetahuan meningkat

Intervensi Keperawatan :

-       Kaji pengetahuan tentang proses tindakan terhadap penyakit, diet, latihan kebutuhan insulin.

-       Beri informasi cara kerja dan efek dari insulin

-       Beri informasi dampak kehamilan dengan diabetes dan harapan masa depan, Diskusikan agar klien dapat mengenali tanda infeksi

DAFTAR PUSTAKA

Chamberlain, Geofferey. 1994. Obstetrik dan Ginekologi Praktis. Jakarta : Widya Medika.

Doenges E, Marilynn. 1993 Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC.

Heller, Luz 1991. Gawat Darurat Ginekologi dan Obstetri. Jakarta : EGC.

http://www.scribd.com/doc/34530445/Asuhan-Keperawatan-Ibu-Hamil-Dengan- DM diakses pada tanggal 20 oktober 2010.

Oxorn, Harry. 1990. Ilmu Kebidanan Patologi dan Fisiologi Persalinan . Yayasan
Esentia Medika.

Prawiroharjo, Sarwono. 1976. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka.

Purwaningsih, Wahyu,dkk. 2010. Asuhan Keperawatan Maternitas. Yogyakarta : Nuha Medika.